下肢のむくみについて（受診前の情報共有）

あて先：施設ご担当者様 対象者：Ａ様（見本） 作成日：○月○日 作成：訪問鍼灸 Move

いつもお世話になっております。先日の施術時に、Ａ様の下肢のむくみの増悪に気づきました。 受診の前に、こちらで観察した内容と、現時点で考えている原因の仮説を共有いたします。医学的なご判断は主治医にお任せしますが、受診時の参考にしていただければと思います。（あくまで施術時の観察に基づく情報提供で、診断ではありません。）

① 観察（今回）むくみ・所見を共有

② 仮説（今回）考えられる原因を整理

③ 受診で確認・ご相談主治医のご判断へ

① 現状の報告（観察したこと）

基本情報

既往歴	高血圧、腰部脊柱管狭窄症、不眠、軽度の認知症（いずれも見本）
ADL	基本動作は自立。トイレも自立
最近の変化	食事量が落ちる時期があった／最近の内服薬の開始・変更があれば要確認

むくみの経過

以前	片側の下腿のみのむくみ
現在	両下肢に拡大。大腿部までむくみあり（増悪）
左右差	本日は片側の方がやや強い
皮膚の状態	発赤・痛み・熱感はなし
増悪し始めた時期	ここ数週間。前回訪問時よりさらに増悪

バイタル・身体所見

血圧	現在 120前後（以前は高めだったが落ち着いている）
脈拍	50台（徐脈）／ときどき不整あり
喘鳴	なし
息切れ	フロア内の移動ではなし
体重	実測なし。歩く際に足が重そうな様子あり
SpO₂	測定できれば

本人の訴え（※認知症あり・参考として）

「ときどき苦しい時がある」
睡眠：眠れる日と眠れない日がある
排尿：「おしっこは出ている」
下肢のしびれの訴えが多いが、これは普段からの訴え（今回新たに出たものではない）

② 所見の読み解きと、考えている仮説

まず、所見をつなげて読み解くと：

片側 → 両下肢・大腿部まで拡大＝局所ではなく「全身性」のむくみ。まず全身に水がたまる方向（心臓・腎臓・栄養）から考えます。
徐脈（50台）＋不整脈＋以前より血圧が低下＋「ときどき苦しい」「足が重そう」＝心臓のポンプ機能に関わる所見が重なり、いちばん気になります。
一方で喘鳴なし・労作時の息切れが乏しい＝肺に水がたまる典型像は今は目立たず、急を要する状態とまでは言い切れません（だからこそ、落ち着いて受診で確認したい）。
発赤・熱感・痛みなし＝感染や血栓など「急ぎ・局所」の線は、今は薄いと見ています。

これらから、現時点では下記を可能性の高い順に考えています。あくまで受診前の見立てで、確定ではありません。

最も注目① 心臓の機能低下（心不全）

支持する所見：全身性へ拡大／徐脈・不整脈／血圧の低下／「苦しい」「足が重そう」。
慎重に見る点：喘鳴・労作時の息切れが乏しく、典型的な肺うっ血像は今は目立たない。
絞り込み：心電図、可能なら胸部の評価・採血（BNP等）で確認いただけると安心です。

情報不足② 腎臓の問題

支持する所見：全身性のむくみは腎性でも起こりうる。
慎重に見る点：顔のむくみは目立たず、尿も出ている様子で、前面には出ていない印象。
絞り込み：血液・尿検査での評価。

背景として③ 低栄養

支持する所見：食事量が落ちる時期があった（血中たんぱくの低下で水が漏れ出す）。
絞り込み：採血（アルブミン等）。単独というより、他の原因に重なる増悪因子として見ています。

念のため④ そのほか（局所・お薬の影響）

局所：元々は片側＝静脈・炎症など局所の可能性。ただし発赤・熱感・痛みがなく、急ぎの所見は今はなしと見ています。
薬剤性：最近お薬の開始・変更があれば、薬の副作用によるむくみも鑑別に。むくみの増悪と時期が一致するかが手がかりです。

総合すると（現時点の重みづけ）

全身性への拡大と心臓まわりの所見から、まず心臓を中心に考えています。ただし腎臓・栄養・薬剤性も否定はできず、 心電図・採血／尿・最近の内服歴が分かれば、かなり絞り込めると思います。急を要する典型像は今は目立たないため、 近日中の受診で落ち着いて確認できればと考えています（下記の急変サインがあれば、待たずにご相談ください）。

③ 受診時に確認・ご相談いただけると安心な点（何が分かると絞れるか）

心電図・胸部の評価（採血 BNP 等） → 仮説①心臓の絞り込み（徐脈・不整脈・「苦しい」の評価）
血液・尿検査 → 仮説②腎臓・仮説③低栄養の確認（アルブミン等も）
最近の内服の開始・変更 → 仮説④薬剤性の鑑別（時期の一致がポイント）
むくみに対しての今後の方針（経過観察か、検査・治療か）のご相談

④ 生活動作への影響と、私たちの対応（理学療法の視点）

むくみは「原因をしらべる」だけの話ではなく、すでに毎日の動作にも影響し始めています。原因が落ち着くまでの間も、転倒や介助量の増加を防ぐ視点で関わります。施術時に下記を確認し、できる対応を行っています。気づいた点は施設とも共有させてください。

生活動作への影響	むくみとのつながり（なぜ起きるか）	対応・施設と共有したいこと
立ち上がりが重い・困難	下肢・膝まわりのむくみで膝の曲げ伸ばし（ROM）が制限。前かがみや足への荷重がしにくくなる。	膝・足関節のROM運動／施術で筋緊張をゆるめる。立ち上がりはやや高めの座面・手すりの活用、必要時は見守り・介助を一段上げる。
歩行でつまずく・すり足	足関節・足部のむくみで背屈（つま先上げ）が制限＋「足が重い」→遊脚期の振り出しが不十分で、つま先が上がりにくい。	足関節の運動・下肢挙上で重さを軽減／段差・敷物など環境整備、足上げの声かけ、つまずきやすい時間帯を共有。
靴・スリッパが合わない	むくみで足のサイズが変わり、きつい・脱げやすい。	調整できる履物に見直し。皮膚を傷めない選択を。
皮膚トラブル（乾燥・傷）	皮膚が張ってもろくなり、傷や発赤ができやすい。	保湿・皮膚保護、ぶつけ・圧迫に注意。発赤・傷は早めに共有。
介助量の増加・転倒リスク	上記が重なり、移乗・歩行が不安定になりやすい。	移乗方法の調整、見守りの強化、福祉用具の検討をケアチームで。

※むくみが引けば動作も戻りやすいので、その間の機能低下を最小限にとどめることを大切にしています。立ち上がり・歩行の状態も評価し、変化を数字（ROM・立ち上がり・歩行など）で共有します。

⑤ 受診まで、施設と一緒に見ていきたい観察ポイント

むくみの範囲・程度の変化（足首→下腿→大腿、左右差）
体重の変化（できれば同じ条件で）／「足が重そう」な歩き方の様子
息切れ・「苦しい」訴え・夜間の様子／皮膚の状態（発赤・熱感・傷）
ふらつき・転倒（もともとめまいの傾向があれば特に注意）

私たちの施術時にも、むくみの引き具合・ふらつきの有無を確認し、下肢の挙上や皮膚の保護を心がけてまいります。気になる変化があれば、その都度共有させてください。

受診を待たず、早めにご相談・受診を検討したいサイン： 強い息切れ／横になると苦しく座ると楽（起座呼吸）／急な体重増加／むくみが急に悪化／強いふらつき・転倒／胸の痛み ── これらが見られた際は早めの対応をお願いします。

※本ページは「情報共有書」の記入例（見本）です。架空の事例であり、実在の方の情報ではありません。実際の報告書は、その方の状態に合わせて個別に作成します。